Formulir Pendaftaran jalur JPM

DATA CALON PESERTA DIDIK

Email^* (Email digunakan untuk menerima PIN pendaftaran, 1 email hanya untuk 1 pendaftar)

Nama Lengkap^*

Tempat Lahir^*

Tanggal lahir^*Klik untuk mengganti tanggal

Jenis Kelamin^*

Laki-laki Perempuan

Agama^*

Kewarganegaraan^*

Nama Orang Tua/Wali^*

Alamat Rumah^*

No. Telp Rumah^*

No. HP Orang Tua^*

Asal Sekolah^*

Alamat Sekolah^*

No Telp Sekolah

Nilai : Nilai (KTSP 2006), atau Rerata Nilai Pengetahuan dan Keterampilan (K13)
KKM : Nilai KKM

Pilihan pertama^*

Pilihan kedua^*

Informasi PPDB diperoleh dari^*

Saya setuju dan menyatakan bahwa data yang dimasukkan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan.

Data yang sudah disimpan tidak dapat diubah lagi, sehingga pastikan data yang akan disimpan sudah benar.